内镜黏膜下隧道切除术治疗上消化道肿瘤疗效分析

doi:10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2015.04.011

目的

内镜黏膜下隧道切除(ESTD)技术是在消化道黏膜层与肌层之间建立隧道，在该隧道空间中进行内镜操作。该文旨在评价ESTD在上消化道肿瘤切除中的应用价值。

方法

通过数据库检索2007年至2014年国内外关于ESTD治疗上消化道肿瘤的临床报道，系统分析该技术的操作技巧、临床应用及并发症情况。

结果

共入选16篇文献，涉及病例196例，其中恶性病变33例，良性病变163例。多数报道肿瘤最长径<3 cm，手术完全切除率及整块切除率均接近100%。常见的手术并发症为消化道穿孔，根据不同的肿瘤大小、肿瘤位置等，术中穿孔发生率波动于0～100%，但未发生术后持续的消化道穿孔。无周围脏器损伤、大出血、严重纵隔感染等严重并发症的报道。

结论

ESTD治疗上消化道黏膜下良性病变具有有效、安全、微创的特点。当肿块最长径<3 cm时，可达到与外科手术治疗相当的水平。

关键词: 内镜, 黏膜下隧道, 内镜黏膜下隧道切除术, 上消化道, 黏膜下肿瘤, 癌前病变, 原位癌

Objective

Endoscopic submucosal tunnel resection (ESTD) is defined as the endoscopic operation finished in the tunnel established between the mucosa and muscle layer in the digestive tract. The purpose of this paper is to evaluate the application of ESTD in the upper gastrointestinal tumor resection.

Methods

Eligible clinical reports about ESTD for the treatment of upper gastrointestinal tumors were identified from the database (2007-2014). The operation techniques, clinical application and complications were systematically analyzed.

Results

A total of 16 studies involving 196 cases (33 with malignant lesions, 163 benign) were included. The longest diameters of most tumors were less than 3 cm. The complete resection rate and whole block excision rate were close to 100%. Perforation was one of the common complications. The incidences of intraoperative perforation fluctuated between 0 and 100%, depending on the tumor size, tumor location, etc. However, there was no postoperative continuous gastrointestinal perforation. Serious complications such as peripheral viscera injury, bleeding, severe mediastinum infection were not reported in the studies.

Conclusions

ESTD is an effective, safe and minimally invasive surgical technique in the resection of upper gastrointestinal submucosal benign lesions. It may yield similar outcome with surgical treatment when the longest diameter is less than 3 cm.

Key words: Endoscopy, Submucosal tunneling technique, Endoscopic submucosal tunnel dissection, Upper gastrointestinal tract, Submucosal tumors, Precancerous lesions, Carcinoma in situ

表1 ESTD行上消化道肿瘤切除术的术中情况

作者	时间	总例数	男性(例数)	位置(例数)	起源(例数)	肿瘤长径(cm)	手术耗时(min)	术后病理(例数)	整块切除率(%)
徐美东等^[14]	2011年	26	15	E(14)，C(7)，S(5)	浅MP(11)	1.9(1.0～3.2)	68.5(25～145)	LE (17)，GIST(7)，血管球瘤(1)，神经鞘膜瘤(1)	100
徐美东等^[14]	2011年	26	15	E(14)，C(7)，S(5)	深(15)	1.9(1.0～3.2)	68.5(25～145)	LE (17)，GIST(7)，血管球瘤(1)，神经鞘膜瘤(1)	100
Xu等^[15]	2012年	15	10	E(9)，C(3)，S(3)	浅MP(7)	1.9(1.2～3.0)	78.7(25～130)	LE(9)，GIST(4)，血管球瘤(1)	100
Xu等^[15]	2012年	15	10	E(9)，C(3)，S(3)	深MP(8)	1.9(1.2～3.0)	78.7(25～130)	LE(9)，GIST(4)，血管球瘤(1)	100
Gong等^[16]	2012年	12	6	E(8)，C(4)	MP(12)	1.95(1.0～4.0)	48.3(30～60)	LE(5)，GIST(7)	83.3^①
Inoue等. ^[3]	2012年	9^②	4	E(3)，C(4)	MP	1.2～3.0	117(40～320)	LE(5 )，GIST(1)，异位胰腺(1)	100
赵志峰等^[17]	2012年	16	9	E	MP	0.8～4.5	－	LE	100
徐进康等^[18]	2012年	5	3	E	MP	0.8～2.0	45～95	LE(1)，GIST(4)	100
赵志峰等^[19]	2012年	18	6	C	MP	2.43±1.91(0.7～7.2)	－	LE(14)，GIST(4)	88.9
徐美东等^[20]	2012年	23	13	S	浅MP(14)	2.1(1.5～3.2)	54.8(30～125)	LE(10)，GIST(8)，血管球瘤(2)，神经鞘膜瘤(2)，钙化性纤维性肿瘤(1)	100
徐美东等^[20]	2012年	23	13	S	深MP(9)	2.1(1.5～3.2)	54.8(30～125)	LE(10)，GIST(8)，血管球瘤(2)，神经鞘膜瘤(2)，钙化性纤维性肿瘤(1)	100
成宏伟等^[21]	2012年	8	5	E	浅MP(4)	1.5(0.5～2.4)	70.5(20～125)	LE(6)，GIST(2)	100
成宏伟等^[21]	2012年	8	5	E	深MP(4)	1.5(0.5～2.4)	70.5(20～125)	LE(6)，GIST(2)	100
令狐恩强等^[9]	2012年	4	3	S	黏膜	4.3(4～5)	65(34～97)	原位癌(2)，HGIN(2)	100
高晓燕等^[22]	2012年	17	8	E	黏膜	2.4(2～5)	128(60～180)	鳞状上皮增生伴黏膜慢性炎(4)，重度不典型增生(5)，高至中分化鳞癌(8)	82.4
熊英等^[23]	2013年	7	5	E	黏膜	2.0～4.0	61(37～110)	原位癌(1)，HGIN(6)	100
作者	时间	总例数	男性(例数)	位置(例数)	起源(例数)	肿瘤长径(cm)	手术耗时(min)	术后病理(例数)	整块切除率(%)
Linghu等^[24]	2013年	5	4	E	黏膜	5.7	77(50～120)	原位癌(2)，HGIN(3)	100
Ye等^[25]	2013年	15	9	E	MP	1.8(1.0～3.0)	3	LE(12)，GIST(3)	100
Liu等^[26]	2013年	12	8	E(7)，C(5)	浅MP(5)	1.85±0.69(1～3)	78.3±25.5(50～130)	LE(9)，GIST(2)，神经鞘膜瘤(1)	100
Liu等^[26]	2013年	12	8	E(7)，C(5)	深MP(7)	1.85±0.69(1～3)	78.3±25.5(50～130)	LE(9)，GIST(2)，神经鞘膜瘤(1)	100
俞清翔等^[27]	2013年	6	－	E	MP	1.2～4.0	62.3(35～98)	GIST	100

表1 ESTD行上消化道肿瘤切除术的术中情况

作者	时间	总例数	男性(例数)	位置(例数)	起源(例数)	肿瘤长径(cm)	手术耗时(min)	术后病理(例数)	整块切除率(%)
徐美东等^[14]	2011年	26	15	E(14)，C(7)，S(5)	浅MP(11)	1.9(1.0～3.2)	68.5(25～145)	LE (17)，GIST(7)，血管球瘤(1)，神经鞘膜瘤(1)	100
徐美东等^[14]	2011年	26	15	E(14)，C(7)，S(5)	深(15)	1.9(1.0～3.2)	68.5(25～145)	LE (17)，GIST(7)，血管球瘤(1)，神经鞘膜瘤(1)	100
Xu等^[15]	2012年	15	10	E(9)，C(3)，S(3)	浅MP(7)	1.9(1.2～3.0)	78.7(25～130)	LE(9)，GIST(4)，血管球瘤(1)	100
Xu等^[15]	2012年	15	10	E(9)，C(3)，S(3)	深MP(8)	1.9(1.2～3.0)	78.7(25～130)	LE(9)，GIST(4)，血管球瘤(1)	100
Gong等^[16]	2012年	12	6	E(8)，C(4)	MP(12)	1.95(1.0～4.0)	48.3(30～60)	LE(5)，GIST(7)	83.3^①
Inoue等. ^[3]	2012年	9^②	4	E(3)，C(4)	MP	1.2～3.0	117(40～320)	LE(5 )，GIST(1)，异位胰腺(1)	100
赵志峰等^[17]	2012年	16	9	E	MP	0.8～4.5	－	LE	100
徐进康等^[18]	2012年	5	3	E	MP	0.8～2.0	45～95	LE(1)，GIST(4)	100
赵志峰等^[19]	2012年	18	6	C	MP	2.43±1.91(0.7～7.2)	－	LE(14)，GIST(4)	88.9
徐美东等^[20]	2012年	23	13	S	浅MP(14)	2.1(1.5～3.2)	54.8(30～125)	LE(10)，GIST(8)，血管球瘤(2)，神经鞘膜瘤(2)，钙化性纤维性肿瘤(1)	100
徐美东等^[20]	2012年	23	13	S	深MP(9)	2.1(1.5～3.2)	54.8(30～125)	LE(10)，GIST(8)，血管球瘤(2)，神经鞘膜瘤(2)，钙化性纤维性肿瘤(1)	100
成宏伟等^[21]	2012年	8	5	E	浅MP(4)	1.5(0.5～2.4)	70.5(20～125)	LE(6)，GIST(2)	100
成宏伟等^[21]	2012年	8	5	E	深MP(4)	1.5(0.5～2.4)	70.5(20～125)	LE(6)，GIST(2)	100
令狐恩强等^[9]	2012年	4	3	S	黏膜	4.3(4～5)	65(34～97)	原位癌(2)，HGIN(2)	100
高晓燕等^[22]	2012年	17	8	E	黏膜	2.4(2～5)	128(60～180)	鳞状上皮增生伴黏膜慢性炎(4)，重度不典型增生(5)，高至中分化鳞癌(8)	82.4
熊英等^[23]	2013年	7	5	E	黏膜	2.0～4.0	61(37～110)	原位癌(1)，HGIN(6)	100
作者	时间	总例数	男性(例数)	位置(例数)	起源(例数)	肿瘤长径(cm)	手术耗时(min)	术后病理(例数)	整块切除率(%)
Linghu等^[24]	2013年	5	4	E	黏膜	5.7	77(50～120)	原位癌(2)，HGIN(3)	100
Ye等^[25]	2013年	15	9	E	MP	1.8(1.0～3.0)	3	LE(12)，GIST(3)	100
Liu等^[26]	2013年	12	8	E(7)，C(5)	浅MP(5)	1.85±0.69(1～3)	78.3±25.5(50～130)	LE(9)，GIST(2)，神经鞘膜瘤(1)	100
Liu等^[26]	2013年	12	8	E(7)，C(5)	深MP(7)	1.85±0.69(1～3)	78.3±25.5(50～130)	LE(9)，GIST(2)，神经鞘膜瘤(1)	100
俞清翔等^[27]	2013年	6	－	E	MP	1.2～4.0	62.3(35～98)	GIST	100

表2 ESTD行上消化道肿瘤切除术的术后观察及随访情况

作者	时间	总例数	男性(例数)	并发症(例数)	术后禁食时间(d)	术后住院时间(d)	随访时间(月)
徐美东等^[14]	2011年	26	15	皮下气肿(2)，气胸伴皮下气肿(1)，气腹(2)	2	3.8(3～5)	3～9
Xu等^[15]	2012年	15	10	气胸和皮下气肿(1)，气腹(1)	2	3.8(3～5)	3.9(1～6)
Gong等^[16]	2012年	12	6	气胸和皮下气肿(2)	3	－	－
Inoue等^[3]	2012年	9^①	4	无	2	6.2(3～16)	5.5(3～9)
赵志峰等^[17]	2012年	16	9	纵隔气肿、腹膜后气肿和腹部皮下气肿(1)	3	－	6
徐进康等^[18]	2012年	5	3	无	2	5.5(4～9)	3
赵志峰等^[19]	2012年	18	6	腹膜后、纵隔、皮下气肿(2)，发热(1)	3	－	6.22±2.96(1～11)
徐美东等^[20]	2012年	23	13	气胸及皮下气肿(3)，气腹(5)，膈下积液继发感染(1)	2	4.5(3～8)	3～18
成宏伟等^[21]	2012年	8	5	皮下气肿(3)，纵隔气肿、皮下气肿及气胸(1)	1～2	－	3
令狐恩强等^[9]	2012年	4	3	无	3	－	－
高晓燕等^[22]	2012年	17	8	迟发性出血(1)	1	7(5～14)	－
熊英等^[23]	2013年	7	5	皮下气肿(1)	1～3	8.5(7～15)	12
Linghu等^[24]	2013年	5	4	肌层损伤(1)	－	－	7.4(3～13)
Ye等^[25]	2013年	15	9	穿孔(3)	2～3	5.9(2～14)	3.5(1～9)
Liu等^[26]	2013年	12	8	纵隔气肿(8)，气胸(4)，气腹(3)，胸腔积液(2)	3	－	7.1±4.3 (2～15)
俞清翔等^[27]	2013年	6	－	无	－	3～5	3～14

表2 ESTD行上消化道肿瘤切除术的术后观察及随访情况

作者	时间	总例数	男性(例数)	并发症(例数)	术后禁食时间(d)	术后住院时间(d)	随访时间(月)
徐美东等^[14]	2011年	26	15	皮下气肿(2)，气胸伴皮下气肿(1)，气腹(2)	2	3.8(3～5)	3～9
Xu等^[15]	2012年	15	10	气胸和皮下气肿(1)，气腹(1)	2	3.8(3～5)	3.9(1～6)
Gong等^[16]	2012年	12	6	气胸和皮下气肿(2)	3	－	－
Inoue等^[3]	2012年	9^①	4	无	2	6.2(3～16)	5.5(3～9)
赵志峰等^[17]	2012年	16	9	纵隔气肿、腹膜后气肿和腹部皮下气肿(1)	3	－	6
徐进康等^[18]	2012年	5	3	无	2	5.5(4～9)	3
赵志峰等^[19]	2012年	18	6	腹膜后、纵隔、皮下气肿(2)，发热(1)	3	－	6.22±2.96(1～11)
徐美东等^[20]	2012年	23	13	气胸及皮下气肿(3)，气腹(5)，膈下积液继发感染(1)	2	4.5(3～8)	3～18
成宏伟等^[21]	2012年	8	5	皮下气肿(3)，纵隔气肿、皮下气肿及气胸(1)	1～2	－	3
令狐恩强等^[9]	2012年	4	3	无	3	－	－
高晓燕等^[22]	2012年	17	8	迟发性出血(1)	1	7(5～14)	－
熊英等^[23]	2013年	7	5	皮下气肿(1)	1～3	8.5(7～15)	12
Linghu等^[24]	2013年	5	4	肌层损伤(1)	－	－	7.4(3～13)
Ye等^[25]	2013年	15	9	穿孔(3)	2～3	5.9(2～14)	3.5(1～9)
Liu等^[26]	2013年	12	8	纵隔气肿(8)，气胸(4)，气腹(3)，胸腔积液(2)	3	－	7.1±4.3 (2～15)
俞清翔等^[27]	2013年	6	－	无	－	3～5	3～14

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