机器人辅助微创食管切除术中非计划事件及术后并发症特点

doi:10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2019.01.012

机器人辅助微创食管切除术(RAMIE)具有与传统开放手术及胸腹腔镜联合微创食管切除术(MIE)同样的手术安全性和有效性，该术式越来越多地被应用到临床。然而，在开展机器人手术的早期阶段，不免会遇到术中非计划事件发生。该文对RAMIE中非计划事件类型、发生比例和处理方法进行阐述，并对术后并发症的分类和治疗策略做出梳理，以提高对RAMIE中非计划事件和术后并发症的认识，尽可能避免非计划事件的发生并减少术中非计划事件及严重并发症带来的危害。

关键词: 食管癌, 机器人辅助微创食管切除术, 非计划事件, 并发症

Robot-assisted minimally invasive esophagectomy(RAMIE)has the same safety and efficacy as traditional open surgery and thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy, and is increasingly used in clinical operations. However, unplanned intraoperative events will inevitably occur in the early stage of RAMIE. In this paper, the types, occurrence rates and treatment methods of unplanned events in RAMIE are described, and the classification and treatment strategies of postoperative complications are also sorted out, so as to improve the understanding of intraoperative unplanned events and complications in RAMIE, to avoid unplanned events and reduce the harm caused by unplanned intraoperative events and serious complications as far as possible.

Key words: Esophageal cancer, Robot-assisted minimally invasive esophagectomy, Unplanned events, Complications

图1 RAMIE术中非计划事件发生率时间分布图

表1 RAMIE术中非计划事件常见类型及发生率

术中非计划事件		n(%)
机械因素		2(0.59)
?	机械臂功能障碍	2(0.59)
非机械因素		38(11.27)
术者因素		13(4.05)
?	穿刺器刺入肺组织	3(0.87)
?	术中出血	3(0.87)
?	喉返神经断裂	3(0.87)
?	气道损伤	2(0.59)
?	胃网膜右血管弓损伤	2(0.59)
患者因素		25(7.23)
?	原发肿瘤或(和)转移淋巴结R2切除	13(3.76)
?	胸腔或(和)腹腔粘连	8(2.31)
?	心律失常	2(0.59)
?	支气管痉挛合并血压下降	1(0.29)
?	心肌梗死	1(0.29)

表1 RAMIE术中非计划事件常见类型及发生率

术中非计划事件		n(%)
机械因素		2(0.59)
?	机械臂功能障碍	2(0.59)
非机械因素		38(11.27)
术者因素		13(4.05)
?	穿刺器刺入肺组织	3(0.87)
?	术中出血	3(0.87)
?	喉返神经断裂	3(0.87)
?	气道损伤	2(0.59)
?	胃网膜右血管弓损伤	2(0.59)
患者因素		25(7.23)
?	原发肿瘤或(和)转移淋巴结R2切除	13(3.76)
?	胸腔或(和)腹腔粘连	8(2.31)
?	心律失常	2(0.59)
?	支气管痉挛合并血压下降	1(0.29)
?	心肌梗死	1(0.29)

表2 机器人腔镜中转开胸或(和)开腹常见原因分析

中转原因	n(%)
胸腔或(和)腹腔粘连	5(1.45)
暴露不佳而中转开腹	5(1.45)
原发肿瘤或(和)转移淋巴结R2切除	3(0.87)
腔镜下难以控制出血	2(0.59)
心律失常致循环不稳定	1(0.29)

表2 机器人腔镜中转开胸或(和)开腹常见原因分析

中转原因	n(%)
胸腔或(和)腹腔粘连	5(1.45)
暴露不佳而中转开腹	5(1.45)
原发肿瘤或(和)转移淋巴结R2切除	3(0.87)
腔镜下难以控制出血	2(0.59)
心律失常致循环不稳定	1(0.29)

表3 RAMIE术中非计划事件的处理

术中非计划事件		处理方法	n
机械因素		?	2
?	机械臂功能障碍	改为传统腔镜手术	2
非机械因素		?	38
术者因素		?	13
?	穿刺器刺入肺组织	修补肺破裂部位	3
?	术中出血	腔镜下止血/失败则中转开放	3
?	喉返神经断裂	腔镜下prolene滑线缝合重建	3
?	气道损伤	腔镜下强生薇乔线缝合	2
?	胃网膜右血管弓损伤	二期结肠代/再血管化	2
患者因素		?	25
?	原发肿瘤或(和)转移淋巴结R2切除	姑息手术	13
?	胸腔或(和)腹腔粘连	尝试分离/失败则中转开放	8
?	心律失常	药物治疗/循环不稳则终止手术	2
?	支气管痉挛合并血压下降	药物治疗后稳定	1
?	心肌梗死	终止手术和主动脉球囊反搏	1

表3 RAMIE术中非计划事件的处理

术中非计划事件		处理方法	n
机械因素		?	2
?	机械臂功能障碍	改为传统腔镜手术	2
非机械因素		?	38
术者因素		?	13
?	穿刺器刺入肺组织	修补肺破裂部位	3
?	术中出血	腔镜下止血/失败则中转开放	3
?	喉返神经断裂	腔镜下prolene滑线缝合重建	3
?	气道损伤	腔镜下强生薇乔线缝合	2
?	胃网膜右血管弓损伤	二期结肠代/再血管化	2
患者因素		?	25
?	原发肿瘤或(和)转移淋巴结R2切除	姑息手术	13
?	胸腔或(和)腹腔粘连	尝试分离/失败则中转开放	8
?	心律失常	药物治疗/循环不稳则终止手术	2
?	支气管痉挛合并血压下降	药物治疗后稳定	1
?	心肌梗死	终止手术和主动脉球囊反搏	1

表4 RAMIE术后发生率和病死率

项目			n(%)
并发症			?
?	呼吸系统		?
?	?	肺部感染	32(9.25)
?	?	胸腔积液	26(7.51)
?	?	呼吸功能不全	12(3.47)
?	?	气胸	9(2.53)
?	消化系统		?
?	?	吻合口瘘	40(11.24)
?	?	胃壁坏死	4(1.16)
?	?	消化道气道瘘	2(0.58)
?	?	膈疝	1(0.29)
?	循环系统		?
?	?	心律失常	10(2.89)
?	?	下肢深静脉血栓	2(0.58)
?	?	颈部切口出血	1(0.29)
?	喉返神经麻痹		90(26.01)
?	谵妄		1(0.29)
?	乳糜胸		4(1.16)
?	脓胸		12(3.47)
?	切口感染		2(0.58)
?	再入ICU		13(3.76)
?	二次手术		6(1.73)
术后30天病死率			0(0)
术后90天病死率			1(0.29)

表4 RAMIE术后发生率和病死率

项目			n(%)
并发症			?
?	呼吸系统		?
?	?	肺部感染	32(9.25)
?	?	胸腔积液	26(7.51)
?	?	呼吸功能不全	12(3.47)
?	?	气胸	9(2.53)
?	消化系统		?
?	?	吻合口瘘	40(11.24)
?	?	胃壁坏死	4(1.16)
?	?	消化道气道瘘	2(0.58)
?	?	膈疝	1(0.29)
?	循环系统		?
?	?	心律失常	10(2.89)
?	?	下肢深静脉血栓	2(0.58)
?	?	颈部切口出血	1(0.29)
?	喉返神经麻痹		90(26.01)
?	谵妄		1(0.29)
?	乳糜胸		4(1.16)
?	脓胸		12(3.47)
?	切口感染		2(0.58)
?	再入ICU		13(3.76)
?	二次手术		6(1.73)
术后30天病死率			0(0)
术后90天病死率			1(0.29)

表5 文献报道RAMIE术后并发症发生率

作者	时间(年)	n	病理类型(鳞癌/腺癌/其他	手术路径	淋巴结数(枚)	手术时间(min)	术中出血(ml)	胸部中转率(%)	腹部中转率(%)	ICU时间(d)	术后住院时间(d)	肺部并发症发生率(%)	吻合口瘘发生率(%)	VCP发生率(%)	30 d病死率(%)	90 d病死率(%)
Galvani等^[5]	2008	18	0/18/0	THE	14	267	54	NA	0	NA	10	11	33	5	0	NA
Coker等^[6]	2014	23	NA	THE	15	231	100	NA	0	NA	9	13	9	NA	4.0	NA
Mori等^[7]	2016	22	20/0/2	THE	30	524	385	NA	0	NA	18	0	18	4.5	0	0
Dunn等^[8]	2017	100	6/92/2	THE	17	264	75	NA	17	1	8	11	16	33	2.0	NA
Hodari等^[9]	2015	54	46/3/5	IL	16.2	362	74.4	NA	NA	4.6	12.9	11.1	6.8	NA	2	NA
Cerfolio等^[10]	2016	85	12/72/1	IL	22	360	35	1.2	1.2	1	11	7.1	4.3	NA	3.5	10.6
Meredith等^[11]	2018	147	14/126/7	IL	20.4	415	150	0	0.68	2	9	10.9	2.7	NA	0.68	1.4
Zhang等^[12]	2018	61	58/2/1	IL	19.3	315.6	189.3	1.6	0	NA	10	6.6	9.8	8.2	0	NA
Wang等^[13]	2018	31	22/8/1	IL	17.1	387.4	110	0	0	1	12	6.5	6.5	NA	0	NA
Kernstine等^[14]	2007	14	NA	Mc	18	NA	NA	7.1	0	NA	NA	NA	14	NA	7.1	NA
Boone等^[15]	2009	47	18/29/0	Mc	29	450	625	14.9	8.5	3	18	44.7	21.3	19.1	6.4	NA
Weksler等^[16]	2012	11	NA	Mc	23	439	200	0	0	3.5	8.7	18.2	9.1	NA	0	NA
van der Sluis等^[17]	2015	108	20/78/10	Mc	26	381	340	18.5	2.8	1	16	33	19	9	4.6	NA
Puntambekar等^[18]	2015	83	67/12/4	Mc	18.4	204.9	86.6	0	0	1	10.4	1.2	3.6	2.4	0	NA
易俊，等^[19]	2015	79	79/0/0	Mc	20.6	245	75	0	0	NA	10.2	6.3	7.6	2.5	2.5	NA
Park，等^[20]	2016	114	110/4/0	Mc	43.5	419.6	208.7	0.8	0	1	16	9.6	14.9	26.3	2.6	NA
谭子辉，等^[21]	2016	17	17/0/0	Mc	28	195	60	0	0	4.5	15.2	17.6	0	11.8	0	NA
Chiu等^[22]	2017	20	17/3/0	Mc	18.2	499.5	355.7	10	0	1.7	13	5	15	25	5	NA
Somashekhar等^[23]	2017	35	26/9/0	Mc	32	352	380	2.9	0	1	8	2.9	0	2.9	0	NA
Chao等^[24]	2018	37	37/0/0	Mc	37	NA	94.1	0	0	1.5	17.5	8.1	2.7	21.6	0	2.7
He等^[25]	2018	27	23/0/4	Mc	20	349	118	NA	NA	NA	13.8	18.5	11.1	14.8	NA	0
Deng等^[26]	2018	79	79/0/0	Mc	20.6	356.7	103.9	0	0	NA	14.4	7.6	7.6	10.1	1.3	2.5
Zhang等^[27]	2018	249	249/0/0	Mc	18.5	250.6	215.5	0.8	3.2	2	11	18.1	12.9	15.3	NA	0

表5 文献报道RAMIE术后并发症发生率

作者	时间(年)	n	病理类型(鳞癌/腺癌/其他	手术路径	淋巴结数(枚)	手术时间(min)	术中出血(ml)	胸部中转率(%)	腹部中转率(%)	ICU时间(d)	术后住院时间(d)	肺部并发症发生率(%)	吻合口瘘发生率(%)	VCP发生率(%)	30 d病死率(%)	90 d病死率(%)
Galvani等^[5]	2008	18	0/18/0	THE	14	267	54	NA	0	NA	10	11	33	5	0	NA
Coker等^[6]	2014	23	NA	THE	15	231	100	NA	0	NA	9	13	9	NA	4.0	NA
Mori等^[7]	2016	22	20/0/2	THE	30	524	385	NA	0	NA	18	0	18	4.5	0	0
Dunn等^[8]	2017	100	6/92/2	THE	17	264	75	NA	17	1	8	11	16	33	2.0	NA
Hodari等^[9]	2015	54	46/3/5	IL	16.2	362	74.4	NA	NA	4.6	12.9	11.1	6.8	NA	2	NA
Cerfolio等^[10]	2016	85	12/72/1	IL	22	360	35	1.2	1.2	1	11	7.1	4.3	NA	3.5	10.6
Meredith等^[11]	2018	147	14/126/7	IL	20.4	415	150	0	0.68	2	9	10.9	2.7	NA	0.68	1.4
Zhang等^[12]	2018	61	58/2/1	IL	19.3	315.6	189.3	1.6	0	NA	10	6.6	9.8	8.2	0	NA
Wang等^[13]	2018	31	22/8/1	IL	17.1	387.4	110	0	0	1	12	6.5	6.5	NA	0	NA
Kernstine等^[14]	2007	14	NA	Mc	18	NA	NA	7.1	0	NA	NA	NA	14	NA	7.1	NA
Boone等^[15]	2009	47	18/29/0	Mc	29	450	625	14.9	8.5	3	18	44.7	21.3	19.1	6.4	NA
Weksler等^[16]	2012	11	NA	Mc	23	439	200	0	0	3.5	8.7	18.2	9.1	NA	0	NA
van der Sluis等^[17]	2015	108	20/78/10	Mc	26	381	340	18.5	2.8	1	16	33	19	9	4.6	NA
Puntambekar等^[18]	2015	83	67/12/4	Mc	18.4	204.9	86.6	0	0	1	10.4	1.2	3.6	2.4	0	NA
易俊，等^[19]	2015	79	79/0/0	Mc	20.6	245	75	0	0	NA	10.2	6.3	7.6	2.5	2.5	NA
Park，等^[20]	2016	114	110/4/0	Mc	43.5	419.6	208.7	0.8	0	1	16	9.6	14.9	26.3	2.6	NA
谭子辉，等^[21]	2016	17	17/0/0	Mc	28	195	60	0	0	4.5	15.2	17.6	0	11.8	0	NA
Chiu等^[22]	2017	20	17/3/0	Mc	18.2	499.5	355.7	10	0	1.7	13	5	15	25	5	NA
Somashekhar等^[23]	2017	35	26/9/0	Mc	32	352	380	2.9	0	1	8	2.9	0	2.9	0	NA
Chao等^[24]	2018	37	37/0/0	Mc	37	NA	94.1	0	0	1.5	17.5	8.1	2.7	21.6	0	2.7
He等^[25]	2018	27	23/0/4	Mc	20	349	118	NA	NA	NA	13.8	18.5	11.1	14.8	NA	0
Deng等^[26]	2018	79	79/0/0	Mc	20.6	356.7	103.9	0	0	NA	14.4	7.6	7.6	10.1	1.3	2.5
Zhang等^[27]	2018	249	249/0/0	Mc	18.5	250.6	215.5	0.8	3.2	2	11	18.1	12.9	15.3	NA	0

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